Kvinder skal ikke længere fejes af!

I mange år har der været en tilbageholdenhed med at tilbyde hormonbehandling til kvinder, der er plaget af symptomer i overgangsalderen. Årsagen var frem for alt bekymringen for en potentiel kræftrisiko.

Med nyere forskning er der nu konkrete tal på, hvad den reelle risiko er for brystkræft, afhængigt af hvilken hormonbehandling kvinden vælger og i hvor lang tid.

Derfor har Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi arbejdet på et sæt nye guidelines med henblik på vejledning af kvinder om hormonbehandling i overgangsalderen, og resultatet blev udgivet i februar i år.

– De seneste guidelines fra 2012 og 2017 lagde meget vægt på forsigtighed. I den mellemliggende periode har der været en aftabuisering af overgangsalderen, der betyder, at kvinder er blevet meget mere opmærksomme på, at det faktisk er muligt at lindre mange af de symptomer, der følger med.

– Vores fokus har derfor været at give lægerne et redskab til en god dialog med kvinder om, hvilke løsninger der kan være på deres udfordringer, siger Anette Tønnes Pedersen, der er overlæge på Rigshospitalets Afdeling for Gynækologi, Fertilitet og Fødsler, og som har stået i spidsen for arbejdsgruppen.

Hun betoner, at de nye guidelines skaber bedre muligheder for, at kvinden træffer sit eget personlige valg om sin egen behandling.

Vejen til en hormonforskrækkelse

De fleste medicinere kender nok til baggrunden for de hidtidige retningslinjer for at tilbyde hormonbehandling i menopausen. Her kan vi lige ridse op: Man startede med at behandle med hormoner i 1940’erne, og da vi nåede frem til 1990’erne, var præparaterne blevet udviklet til et niveau, så flere eksperter mente, at hormonbehandling kunne have en direkte gavnlig virkning på sundheden for kvinder i overgangsalderen – især på risikoen for hjertekarsygdom.

På denne baggrund blev der iværksat et stort forskningsstudie i USA, som skulle dokumentere hormonernes virkning. Dette projekt – det såkaldte WHI-studie – blev imidlertid stoppet før tid, fordi man undervejs havde konstateret en markant overrepræsentation af brystkræfttilfælde hos de af deltagerne, som fik hormoner sammenlignet med dem, som fik placebo.

På dette tidspunkt blev der udskrevet hormonbehandling til ca. hver tredje kvinde i overgangsalderen i Danmark. Efter offentliggørelsen af WHI-studiet faldt dette tal i løbet af et par år til under 5 pct.

Allerede i 2019 viste en stor metaanalyse i the Lancet, at den formodede risiko i WHI-studiet var overvurderet, og senere er det blevet klarlagt, at deltagerne i det amerikanske studie på ingen måde matcher den patientgruppe, som i Danmark er blevet tilbudt hormonbehandling i overgangsalderen.

Man kan altså roligt sige, at der i de seneste 25 år har været en del forvirring i forskningsverdenen om gevinsten af menopausal hormonterapi, når man holder de gavnlige virkninger op mod mulige risici. Og sideløbende er opstået et meget åbent forum på internettet og i podcasts, hvor kvinder udveksler viden og erfaring.

Derfor blev det i Danmark besluttet at opdatere de gamle guidelines, og med kvinden i fokus at redegøre for, hvad der er op og ned i forhold til hormonbehandlingen.

Patienten bedre klædt på til at vælge

En vigtig ting i de nye guidelines er at sætte reelle tal på den øgede risiko for brystkræft, så kvinden har et grundlag at træffe sin beslutning på. I forhold til risiko for hjerte-kar-sygdomme er der måske nogle fordele, hvis man starter i tide, når de vasomotoriske symptomer bliver et problem. Men ikke med start senere end 10 år efter den sidste menstruation eller efter man er fyldt 60 år.

– Vi ved nu, at risikoen for brystkræft øges med 1-2 pct. med hormonbehandling i fem år, efter 50-års alderen. Risikoen for brystkræft er ca. 10 pct. på livstid. Med hormonbehandlingen øges risikoen altså typisk fra 10 pct. til 11-12 pct. For en kvinde, der er hårdt ramt af hedeture eller dårlig søvn, kan det være en helt acceptabel risiko, siger Anette Tønnes Pedersen.

– Og vigtigst af alt: De nye guidelines lægger vægt på, at kvinder bør informeres nuanceret om fordele, bivirkninger og mulige risici, individuelt i forhold til arvelige sygdomme og livsstil. Det er kvinden selv, der bedst ved, hvad der for hende er den rigtigste beslutning. Nogle kvinder er opsat på at ’se an’ og for eksempel sætte ind med en bedre livsstil og gode søvnvaner, selvom de har en del gener. Andre har været plaget længe og har behov for lindring nu og her med en hormonbehandling. Det er kvindens valg.

I et samarbejde mellem DSOG og DSAM er de nye guidelines ved at blive omsat til en mere håndterbar instruktion til de alment praktiserende, som herefter forhåbentlig får bedre mulighed for at komme kvinder i møde og individualisere behandlingen.

Velinformerede patienter

Hos DSAM udtrykker formand Maria Krüger stor glæde for de nye guidelines og de ændrede muligheder for behandling, hun fremover kan gøre brug af.

– Vi er meget glade for denne nye vejledning, så vi har noget dokumenteret og afvejet fakta at læne os op ad, slår formand Krüger fast.

Hun konstaterer, at man i praksis allerede i flere år har oplevet et pres fra oplyste kvinder, som på nettet havde læst om hormonbehandlings ændrede risikobillede.

– Vi oplever jo flere og flere patienter, som ankommer med en meget præcis forestilling om, hvad de fejler, og hvordan det skal behandles. Nogle har researchet på nettet, mens andre måske har været omkring en privat behandler.

– Kvinder i overgangsalderen, som efterspurgte hormonbehandling, hører ofte til i denne kategori. De er oplyste, og de har allerede sat sig grundigt ind i mulighederne. De har et rimeligt ønske om at få den bedste behandling – og vi har somme tider svært ved at give dem den ønskede behandling – eksempelvis, hvis der ligger guidelines, som ikke anbefaler behandlingen, konstaterer Maria Krüger.

Hormonbehandling i system

I DSAM-formandens egen klinik er man i fuld gang med at få etableret en struktureret arbejdsgang for hormonbehandling med østrogen og gestagen/mikroniseret progesteron.

– Hvis vi i fællesskab med patienten finder grundlag for hormonbehandling, tilbyder vi det naturligvis. Kvinden får tid hos klinikken til yderligere information om behandling og valg af muligheder og instruktion i brugen. Det vigtigste er, at beslutningen træffes på et oplyst grundlag – og giver mening for den enkelte kvinde, siger Maria Krüger.

To måneder senere følges op med en lægesamtale, hvor det aftales, hvor længe behandlingen skal løbe.

– Hvis behandlingen har effekt, skal den jo bare fortsætte. Men har den ikke, kan patientens gener jo skyldes en anden sygdom, og så skal vi forholde os til det, forklarer Maria Krüger.

– Med gener i overgangsalderen er der jo ikke en opskrift på behandlingen som f.eks. ved hjertekarsygdom. Det er en dialog, og vi skal spørge nysgerrigt ind. Menopausen falder sammen med en omskiftelig periode i kvinders liv, hvor symptomer kan have mange forskellige årsager, slår hun fast.

Et puslespil med forståelse for patienten

Med grønt lys for hormonbehandlingen har de almene læger fået et ekstra behandlingstilbud i værktøjskassen til kvinder i menopausen. Men det hele skal ikke gå op i hormoner af den grund.

– At lave guidelines er som at lægge et kæmpestort puslespil, siger Anette Tønnes Pedersen. Man skal først finde de rigtige brikker, i form af de rigtige forskningsstudier, og derefter skal brikkerne lægges rigtigt, så der tegner sig et billede, man kan se, hvad det forestiller.

– Det er mest tilfredsstillende for den praktiserende læge at kunne møde kvinden dér, hvor hun er. Det er, hvad de nye guidelines skaber mulighed for, siger Anette Tønnes Pedersen.

DSAM-formanden kunne ikke være mere enig. Gode behandlingsmetoder og solid vejledning i at bruge det på en måde, som patienten har forståelse for.

– Jeg vil gerne slå fast, at opgaven med at hjælpe kvinder i overgangsalderen ligger i almen praksis. Vi skal ikke bare sende det videre. Det er os, der skal oplyse og vejlede patienten. Derfor er det også en vigtig støtte for os, at vi har fået guidelines, som både indeholder evidens og en forståelse for patienten, siger Maria Krüger.