Undgå endnu en vertebral fraktur

– Chancen for heling af frakturen og dermed smertefrihed er stor ved første fraktur. Mange patienter kommer sig over det uden eftervirkninger, konstaterer professor Bente Langdahl, klinisk professor med speciale i hormon- og knoglesygdomme på Aarhus Universitetshospital.

For at komme sig over første vertebrale fraktur er det vigtigt, at patienten følger den anbefalede behandling med både hvile, fysioterapi og medicin. Ellers øges risikoen for at trække det akutte forløb i langdrag og få endnu en fraktur – og heraf følgende risiko for kroniske lidelser.

Den praktiserende læge spiller en vigtig rolle i netop denne sammenhæng.

To typer patienter

Udfordringen ved vertebral fraktur kan deles i to kategorier: Patienter med stærke smerter og patienter, der ikke opdager, at de har haft en fraktur. Den sidste gruppe kan være så mange som en tredjedel, vurderer Bente Langdahl.

– Disse patienter har typisk selv en forklaring på rygsmerterne. De opstod i forbindelse med en aktivitet, og de tror eksempelvis, at de har discusprolaps. Efter undersøgelse af patienter i forhold til objektive tegn på discusprolaps, fraktur eller noget helt andet, kan lægen også få hjælp til den rigtige diagnose ved at kigge nærmere på journalen. Hvis patienten er i en risikogruppe for udvikling af osteoporose – det kunne være et tidligere eller aktuelt forbrug af prednisolon, kendt osteoporose eller osteoporose i familien – er det et rødt flag.

– Ofte vil en frisk vertebral fraktur give sig tilkende med lokaliserede smerter, hvis man banker på ryghvirvlen, lyder det fra professoren.

I den anden gruppe – som er de fleste – er udfordringen de store smerter, der ofte følger med en vertebral fraktur. Da fysioterapi og træning er en meget vigtig del af genoptræningen, er det vigtigt at overveje smertedækning af patienten i den initiale fase. Smertedækningen skal gøre det muligt at være aktiv.

– Desværre har vi meget begrænsede muligheder for medicinsk smertebehandling, dels fordi de smertestillende behandlinger vi har, ikke er gode til knoglesmerter, men også på grund af deres bivirkningsprofiler. Opioider kan være relevante, men de skal begrænses på grund af bivirkninger – bl.a. påvirkning af balancen, som øger risiko for fald og flere frakturer. NSAID-præparaterne har også bivirkninger, så de kan ligeledes kun gives i begrænset tid. Så er der kun paracetamol tilbage, og mange oplever det som utilstrækkelige i den akutte fase. Men de kan have acceptabel effekt senere i forløbet, siger Langdahl.

Hvile, aktivitet, medicin

Vigtigt i helingsfasen er det, at patienten får hyppige, korte hvil i løbet af dagen. Helst i en liggende stilling, hvor ryggen bliver helt aflastet. Især i den akutte fase har hvile betydning, fordi det dæmper smerterne, når frakturen holdes i ro. Men det betyder ikke, at patienten ikke også skal være i aktivitet i denne fase.

– Patienterne skal gøre alt det, de kan. Træning og fysioterapi er vigtig af to grunde. Dels styrker det muskulaturen og balancen og forebygger dermed nye frakturer. Og dels kan rygsmerterne forplante sig ud i muskulaturen, og disse smerter kan træningen afhjælpe, siger Langdahl.

Samtidig med smertestillende behandling og træning er det vigtigt, at patienten med vertebral fraktur kommer i behandling med knogleanabol medicin, hvis det er muligt. Knogleanabol behandling er vist i head-to-head studier at forebygge nye frakturer hurtigere og mere end antiresorptiv behandling (bisfosfonater og denosumab), slår Bente Langdahl fast.

Hvile, aktivitet og medicin (både smertestillende og knogleanabol) er den kombination, som giver de bedste muligheder for at hindre nye vertebrale frakturer.

Meget på spil for patienten

For som ovenfor nævnt er der meget på spil for patienten, når vertebrale frakturer opstår. Hvis det lykkes at forebygge en ny fraktur, er prognosen for en smertefri hverdag med god livskvalitet ganske god. Men med yderligere en fraktur er døren åbnet på klem til en hverdag med store gener og smerter i de næste mange år.

De ramte ryghvirvler heler med en ny facon, typisk en kilefacon pegende fremad. Ved brud i lænden giver det mindre svaj, mens brud i brysthøjde giver en krumbøjet holdning. Begge lokalisationer påvirker andre kropsfunktioner. Frakturer i thorakal columna kan give nedsat respirationsvolumen, mens frakturer i lændecolumna giver mindre plads til organer i abdomen og hos nogle fordøjelsesproblemer.

– Når patienten har flere frakturer, er det ekstra vigtigt, at de modtager et reelt tilbud om fysisk træning/fysioterapi, som de kan være med til og som giver mening for dem. Nogle gange starter det med hjemmetræning. Der er osteoporosehold hos fysioterapeuten, og mange har glæde af varmtvandsbassin. Det er mit indtryk, at lægerne i almen praksis har et godt overblik over tilbud i deres område, siger Bente Langdahl.

Opsporing og opmærksomhed

Bente Langdahl vurderer, at der med tiden kan udvikles gode AI-værktøjer, som i samspil med de elektroniske patientjournaler kan hjælpe lægen med at være særligt opmærksom på patienter, som er i risikogruppen.

Hun har også kendskab til en lægeklinik, der laver et udtræk på tværs af journalerne efter patienter med særlig risiko for vertebral fraktur, f.eks. patienter, der er i prednisolonbehandling eller patienter, der har haft en fraktur. Efter en grundig gennemgang af de udtrukne journaler, kan et antal patienter indkaldes til samtale, gennemgang af risikofaktorer og evt. henvisning til DXA ved klinikkens sygeplejerske.

Ved at sætte opsporing i system på denne måde, bliver opsporing mindre afhængig af, at den praktiserende læge også skal have opmærksomhed på risikofaktorer for osteoporose, når patienten kommer til konsultation for andre symptomer.

– Ved osteoporose er meget op til patienten selv, og det er min oplevelse, at rigtig mange patienter er gode til at følge lægens vejledning. Men når det gælder risikoen for at få en vertebral fraktur nr. 2 – specielt, hvis patienten ikke har haft symptomer på den første fraktur – tror jeg, at lægerne i almen praksis kan spille en særligt vigtig rolle i forhold til at identificere de patienter, der kan have gavn af knogleanabol behandling, vurderer Bente Langdahl.